Rejuvenecimiento: Cirugía Estetica
Rejuvenecimiento Facial: Dermoabrasión, Peeling, Laserterapia...
El envejecimiento es un proceso natural que frecuentemente se traduce en piel fláccida, arrugas faciales, músculos debilitados y acúmulos de grasa. La pérdida progresiva del aspecto juvenil o del atractivo físico puede originar trastornos emocionales tanto por motivos estéticos como psicológicos. El aspecto proporcionado pon el envejecimiento facial suele transmitir una expresión de cansancio y tristeza así como un cierto grado de inexpresividad. La cultura actual promueve la sensación de buena salud lo que conduce a una proporción cada vez más amplia de la población a preocuparse por seguir dietas, hacer ejercicio y adoptar pautas vitales acordes con los principios de salud y belleza. Muchas personas pretenden que su aspecto sea un fiel reflejo de su estilo de vida y de sus expectativas. Todo esto es lo que el paciente pretende corregir y demanda de su Cirujano Plástico.
En este capítulo se abordará el papel que dermoabrasión, peeling químico y láserterapia juegan como diferentes métodos de producir una agresión controlada a la piel, útiles en el rejuvenecimiento facial, aunque también se pueden utilizar en la mejora de cicatrices y tratamiento de lesiones premalignas. Finalmente se analizarán otras técnicas utilizadas, algunas de las cuales se hallan en permanente revisión y bajo una intensa controversia.
Histología de la Piel Envejecida
Al envejecimiento de la piel contribuyen el proceso intrínseco de envejecer y factores ambientales tales como el sol y el tabaco.
Clasificación del fotoenvejecimiento (clasificación de Glogau):
l Tipo I:
n No arrugas
n Fase inicial
Cambios pigmentarios moderados
n No queratosis
n Mínimas arrugas
n 20-30 anos
l Tipo II:
n Arrugas al mover
n Lentigos seniles iniciales
n Fotoenvejecimiento inicial o moderado
n Queratosis palpables pero no visibles
n Arrugas iniciales al reír
n 20-40 anos
l Tipo III:
n Arrugas abundantes
n Fotoenvejecimiento avanzado
n Arrugas, incluso sin gesticular
n Queratosis visibles
n Discromías, teleangiectasias
n 50 anos o mayores
l Tipo IV:
n Solo arrugas
n Severo fotoenvejecimiento
n Piel color amarillo-grisáceo
n Premalignas
n Arrugas por toda la piel
n 60-70 anos
Clasificación de FITZPATRICK de la reactividad de la piel al sol
l Tipo I:
n Blanca
n Nunca se broncea. La piel IDEAL PARA EL PEELING
n Siempre se quema
l Tipo II:
n Blanca
n Usualmente se quema
n Se broncea con dificultad
l Tipo III:
n Blanca
n A veces se quema
n Se broncea moderadamente
Tipo IV:
n Marrón
n Se broncea con facilidad
n No se suele quemar
l Tipo V:
n Marrón oscura
n Se quema muy raramente
n Se broncea rápidamente
l Tipo VI:
n Negra
n No se quema
n Se broncea muy fácilmente. PROBLEMAS CON EL PEELING
Cambios histológicos
l Epidermis: Se produce un aplanamiento de la unión dermo-epidérmica con atrofia y heterogeneidad de la capa basal.
Disminución de la adherencia de los corneocitos.
Disminuyen los melanocitos, melanosomas y células de Langerhans.
La epidermis envejecida muestra un estrato corneo compacto y laminado o gelatinoso, sin transición clara con el estrato lúcido. Hay pérdida de la polaridad vertical e irregularidad del alineamiento de las células epidérmicas. Hay evidencias de displasia y queratinocitos atípicos, vacuolización celular y necrosis.
l Dermis: Elastosis con homogeneización de la sustancia papilar y ruptura de fibras. Se produce un aumento de las fibras reticulares, mastocitos y de macrófagos. Hay atrofia con perdida del volumen dermico, pocos fibroblastos,pocos vasos sanguíneos , acortamiento de los bucles capilares y anormales terminaciones nerviosas. El colágeno es sustituido por material amorfo.
l Apéndices: Tiene lugar despigmentación, pérdida del pelo sustituyéndose por vello, y disminución de las glándulas.
l Cambios funcionales: Se altera el recambio celular, la respuesta a la lesión, la función de barrera, el aclaramiento químico, la percepción sensorial, la protección mecánica, la sensibilización inmune, la vascular, la termorregulación, la producción de sebo y de sudor así como el metabolismo de la vitamina D.
El envejecimiento intrínseco se expresa por alteración en las membranas y la adhesión celular, con alteración de la matriz extracelular por alteración enzimática, disminución de la vida media de las células, disminución de la respuesta de las células a los factores de crecimiento y aumento de la respuesta a los factores inhibidores.
l Efecto de la luz ultravioleta: El fotoenvejecimiento se caracteriza por la elastosis en la que el colágeno es reemplazado por engrosadas masas de fibras elásticas alteradas. Los rayos ultravioleta producen eritema, quemadura solar, fotodaño, foto-envejecimiento, foto-carcinogénesis, daño ocular, alteración del sistema inmune e hipersensibilidad química. La manifestación clínica es como “pecas”, denominados lentigos solares. Las tinciones muestran degeneración basofila del colágeno y de las fibras elásticas con aumento de la sustancia intersticial en la forma de ácido mucopolisacarido.
Plan terapéutico: Múltiples algoritmos de actuación terapéutica han sido descritos en relación con el envejecimiento facial. Destaca por su sencillez, el publicado por Matarasso y Hutchinson en relación con la región de las cejas y de la frente:
Peeling: Tratamiento para el Rejuvenecimiento de la piel
También llamado quimioexfoliacion, quimiocirugia o dermopeeling. Consiste en la aplicación de uno o más agentes exfoliantes de la piel resultando en la destrucción de una porción de la epidermis y/o dermis con regeneración de nuevo tejido epidérmico y/o dérmico.
Los agentes se clasifican en función de la profundidad de la herida que producen:
l Superficiales: si afectan a la epidermis y dermis papilar
l Profundos: si afectan a la dermis reticular profunda
l Medio-profundos: si afectan a la dermis reticular superior
Cambios histológicos post-peeling
El peeling químico es llevado a cabo en la mayoría de los casos para tratar el daño producido por el sol en la piel.
Se trata de producir una lesión parcial de la piel destruyendo la epidermis y porciones superiores de la dermis.
La curación tras el peeling da lugar a:
l Desaparición de lesiones queratósicas y lentigos
l Regeneración epidérmica por emigración epitelial desde los anexos. La curación se produce
a la semana.
l Disminución de los gránulos de melanina en la capa basal.
l Disminución de la elastosis solar.
l Reemplazo por un nuevo tejido conectivo dérmico:
n Se forma neocolágeno en la dermis que se homogeiniza
n Aumenta la cantidad de tejido elástico
n Aparece una nueva capa de dermis de 0.2-0.3mmsobre la capa elastósica antigua, una banda paralela de colágeno horizontal y un entramado de finas fibras elásticas, de manera permanente
n Aparecen vasos de forma normal.
n Hay disminución de la sustancia fundamental
Todos estos cambios en la dermis son los responsables del resultado final. Son resultados permanentes y predecibles.
Indicaciones
La mayor indicación es el fotoenvejecimiento por exceso de rayos UVA, cuyos signos clínicos son:
arrugas lentiginosis, teleangiectasias, queratosis, pérdida de translucidez y de la elasticidad, y color cetrino de la piel.
Según la clasificación de Fitzpatrick, la piel tipo 1 es la mejor candidata al peeling disminuyendo en eficacia hasta el tipo 6, en que es impredecible la respuesta post-inflamatoria y la pigmentación.
Los hombres no suelen ser buenos candidatos. No usar en el cuello, tronco o extremidades por problemas de cicatrices hipertróficas.
Contraindicaciones
l Cicatrices hipertróficas
l Manchas vino de Oporto
Cicatrices post-quemadura
En caso de cirugía, no hacer simultáneamente peeling, salvo en la zona peribucal si no se ha tocado.La cirugia,en general,debe llevarse a cabo 2-3 meses antes.
Factores determinantes de la profundidad del peeling
l Agente:
n Solución
n Volumen aplicado
n Frecuencia de las aplicaciones
n Concentación
l Integridad de la barrera epidérmica
n Pretratamiento
n Limpieza de la piel
l Grosor de la piel
n Localización
n Densidad de anexos
l Oclusión
n Apósito
n Agentes oclusivos
n Duración
n La oclusión favorece la penetración del fenol, pero no del tricloroacético
Pretratamiento
Es necesario cuando se va a hacer con tricloroacético. Se puede hacer durante 4 semanas previas
con Tretinoína e Hidroquinona al 4%, ya que el primero disminuye el grosor del estrato corneo y el segundo disminuye la reactividad melanocítica.
Si no tolera estos productos, se puede usar cremas de Tricloroacético.
Clasificación
l Peeling superficial: Actúa hasta una profundidad de 0.06mm. Se dividen en:
n Muy ligeros:
n Tricloroacético al 10-20%
n Solución de Jessner o de Combes (Resorcinol 14mg, Ácido salicílico 14mg,
Ácido láctico al 85% 14 mg, Etanol al 95% 100mg)
n Ácido salicílico
n Ácido acelaico
n Dióxido de carbono sólido o nieve carbónico
n Alfa-hidroxi-ácidos: ácido glicólico entre el 30-70%
n Ácido retinoico (tretinoína)
Se repite cada varios meses para favorecer la remodelación del colágeno.
l Peeling profundo: Penetra a una profundidad de 0.6mm.
n Tricloroacético al 50-70%
n Formula Fenol de Baker-Gordon (ocluido, no ocluido) (Fenol al 88% 3ml:
queratocoagulante de la piel, Aceite de Crotón 3 gotas: irritante de la piel que potencia al fenol, Septisol 8 gotas: surfactante, para favorecer la penetración, Agua destilada 2 ml)
Indicado en arrugas profundas y líneas secundarias a fotoenvejecimiento, queratosis premaligna y lentiginosis solar. Especialmente indicado en mujeres con tipo de piel 1 o 2 de la clasificación de Fitzpatrick y tipo de piel 3 o 4 de la clasificación de Glogau
Se requiere monitorización y coger vía venosa.
Está contraindicado en:
n Enfermedades cardiacas, renales, hepáticas y antecedentes de VHS
n Pacientes sujetas a tratamiento hormonal con estrógenos y progesterona
n Exposición continua a la luz UV y radioterapia previa
n Lifting reciente
n Inestabilidad psicológica
n Predisposición a queloides y falta de anejos cutáneos
n Uso reciente de Isotretinoína
n Tipo de piel 4 , 5 y 6 de la clasificación de Fitzpatrick
Ácido glicólico
Se trata de un grupo de ácidos no tóxicos que es encuentran en alimentos. Incluye el ácido glicólico, láctico, málico, tartárico y cítrico.
Ligeros:
n Tricloroacético al 35%,sin ocluir, con único o múltiples pases
n Pasta de Unna (Resorcinol 40gr, Óxido de Zn 10gr, Ceyssatite 2gr, Benzoin
axungia 28gr)
El peeling superficial esta indicado para la corrección de arrugas finas e hiperpigmentación
superficial.
l Peeling medio-profundo: Penetra a una profundidad de 0.45mm.
n Fenol al 88% sin ocluir
n Tricloroacético al 35-50% con/sin dióxido de carbono, Jessner, ácido glicólico. Sin ocluir
n Ácido pirúvico
n Tricloroacético al 50% sin ocluir
El peeling medio-profundo esta indicado para la corrección de queratosis actínica, discromia y arrugas medias.
Se puede usar en todos los fototipos y con pocos problemas. Para el tratamiento de arrugas finas y fotoenvejecimiento.
Estimula la formación de colágeno, elastina y otras sustancias dérmicas.
Tretinoina.
Es un análogo sintético de la vitamina A. Se aplica 30 minutos después de la limpieza, durante la noche al 0.025%, incrementándose hasta el 0.1%, durante varios meses. Se requiere el uso durante 9 a 12 meses y un tratamiento de mantenimiento con aplicación dos o tres veces a la semana, alcanzando un plateau a los dos o tres años y mantenerse por cuatro o cinco años. Por la mañana se lava, se aplica hidratante y factor de protección.
Los efectos secundarios son eritema, sequedad, escamas finas, fotosensibilización e irritación ocular. No es teratogénico. No se absorbe mucho.
Tricloroacético
Es más seguro que el fenol. Es también coagulante de las proteínas. Se usa entre el 20% y 50%.
Su penetración es mayor cuando se ocluye. No parece tan eficaz para las arrugas profundas como el fenol. A una concentración mayor del 50% se pueden desarrollar cicatrices, ya que su comportamiento es impredecible. Al 10-20% para el peeling superficial, al 30-35% para el medio, y al 50-60% para el profundo.
Se ha llegado a usar TCA con tretinoin pre y post operatoriamente TCA y 5-FU TCA y dermoabrasión TCA y fenol, TCA y nieve carbónica.
Se neutraliza por el suero del plexo dérmico y no es tóxico por lo que no hay que monitorizar. Se puede ser en pacientes con problemas médicos. No produce reacciones alérgicas ni sistemáticas y es poco frecuente la cicatrización. La capacidad de exfoliación varía con la concentración. Se usa una o dos aplicaciones al 20-25%, la piel se vuelve marrón en 24-48 horas y al tercer o quinto día comienza la exfoliación y la re-epitelización tiene lugar a la semana. Un segundo tratamiento a la semana o dos esta indicado en tratamiento de la queratosis superficial y discromía media.
Las complicaciones son hiperpigmentación transitoria y las cicatrices no son frecuentes, salvo que se infecte.
Tiene menos efecto sobre el metabolismo melanocítico produciendo menos blanqueamiento de la piel por lo que se usa más en pacientes con piel oscura. Aun tapándolo tiene una capacidad de
penetración que es menor que el fenol. Fenol o ácido carbólico
En altas concentraciones desnaturaliza las proteínas y coagula la queratina Así al 80% es queratocoagulante, precipitando las proteínas de superficie y previniendo la extensión profunda. Si esta concentrado coagula la capa proteica y no penetra, si se diluye si penetra y es más tóxico. Al 50% es queratolítico y rompe los puentes sulfúricos en la capa de queratina y es más agresivo. O es oxidado a hidroquinona o pirocatequinas, o se elimina como tal por el hígado. Su mayor absorción sistémica se produce a la hora. Se detoxifica en el hígado conjugándose con ácido glucurónico o sulfúrico y se elimina por la orina.
El envenenamiento muestra síntomas de depresión central, con caída de la tensión arterial, cefaleas y nauseas. El aceite de crotón es irritante y el detergente disminuye la tensión superficial. Pueden aparecer arritmias si se hacen en poco tiempo. El fenol puro es un veneno protoplásmico que afecta al SNC y es absorbido por todas las mucosas, heridas, y piel sana. No se han descrito daños hepatorrenales, pero se pueden dar. Si es propensa al herpes se trata profilácticamente con aciclovir el tratamiento aumenta la formación de colágeno y fibras elásticas.
Complicaciones
Efectos secundarios que se resuelven completamente:
l Cambios pigmentarios
l Milia
l Eritema menor de tres meses
l Acné pústulo-quístico
l Reactivación de herpes: Si tiene antecedentes debe darse profilaxis.
l Infección bacteriana superficial
Complicaciones propiamente dichas:
l Cambios pigmentarios
l Eritema prolongado mayor de tres meses
l Ectropion del párpado inferior
l Toxicidad hepatorrenal del fenol
l Cicatrices hipertróficas
l Problemas de arritmias si se aplica rápidamente
l Persistencia de las alteraciones existentes de la piel
l Paciente insatisfecho
Dermoabrasión. Tratamiento del Fotoenvejecimiento de la piel
Introducido por Kutin en 1953. La dermoabrasión consiste en un proceso abrasivo que remueve la epidermis y la dermis superficial, resultando una suavización de las irregularidades del contorno y las arrugas faciales. Es una técnica difícil de aprender que puede ocasionar cicatrices si nos pasamos o un resultado subóptimo si no es suficiente. El problema es saber hasta cuando hay que profundizar. Es una técnica mecánica de manejo manual de unas fresas de diamante con un motor de 12 a 15 mil r.p.m.( revoluciones por minuto). La mayor ventaja, con respecto al peeling, es que podemos saber en todo momento la profundidad de las lesiones que estamos produciendo. Antes que nada hay que hacer entender al paciente que el resultado no será perfecto, y que lo normal es que mejore un 40-50%.Se precisa conocer antecedentes de Herpes Simple, cirugías vias intolerancia al frío, problemas en la curación de las heridas y medicación que esta tomando, en especial Isotretinoína, ya que Rubinstein encontró queloides atípicos en pacientes que lo tomaban. Se recomienda hacer la dermoabrasion al año de dejar de tomarlo. Aparte, los pacientes que no toleren los problemas de eritema, edema y malestar deben rechazarse y se debe evitar el acné activo, al menos, dos semanas antes de la dermoabrasión.
Cambios histológicos post-dermoabrasión
Remueve la epidermis y dermis superficial, suavizando el contorno y quitando la pigmentacion, arrugas, cicatrices de acné, cicatrices traumáticas ,de varicela, lentigos y tatuajes.
Por el contrario, en párpados, cuello bajo y cara medial de los brazos da lugar a cicatrices hipertróficas. El éxito radica en formar una nueva epidermis a partir de los apéndices dérmicos (por la contracción interisla), por lo que da mejor resultado cuando se hace en piel con anexos y gruesa. La arquitectura de la piel no varía. La epidermis es de grosor normal y con anexos normales, vasos normales.
La curación es similar a las zonas donantes de injertos, pero más rápida: a los siete días se forma nueva epidermis y a las dos semanas se forma colágeno.
La regeneración de la dermis es limitada y no recuperando su grosor en su totalidad, es reemplazada por la formación de cicatriz y contractura.
Los cambios son mas moderados que con el peeling. No se produce una homogeneización del colágeno y la regeneración del colágeno es pequeña y menos profunda.
Indicaciones en el fotoenvejecimiento
Lesiones queratósicas: Se puede aplicar pero es mejor el curetaje o la profilaxis con 5-Fluoruracilo.
Arrugas: arrugas nasolabiales, periorales y pericomisurales. Especialmente indicada en arrugas periorales y del músculo mentoniano.
Complicaciones
l Milia o microquistes queratósicos: usar jabones y esponja.
l Cicatriz hipertrófica: por predisposición dermoabrasión profunda o pioderma.
l Eritema: está siempre presente y desaparece entre tres y seis meses.
l Hipopigmentación: se reduce no usando congelantes y haciendo una dermoabrasión
Hiperpigmentaciones: en caso de piel oscura. Evitar el sol durante la fase de eritema.
superficial.
l Formaciones quistitas: en el caso de varones por la inclusión del vello facial.
l Pioderma: indicado el uso de antibióticos y compresas calientes.
l Deformidad residual: necesidad de repetirlas entre tres y seis meses. En general, es mejor hacer un peeling, sobre todo si hay hiperpigmentación.
El Láser en el Tratamiento del Rejuvenecimiento de la piel
El concepto de resurfacing facial no es nuevo, ya en el papiro de Ebers (1560 a. C.) se describe la utilización de cataplasmas de sustancias minerales y vegetales para la eliminación de las arrugas inestéticas. Hoy en día el llamado resurfacing con láser constituye una técnica de uso frecuente para lograra el rejuvenecimiento facial, el tratamiento de arrugas y de lesiones cutáneas.
En 1954 se fabricó el primer aparato láser (Maimon), en 1970 ya empezó a utilizarse el primer láser de CO2 de onda continua que produce luz infrarroja de 10,600 nm de longitud de onda y cuyo principal cromóforo es el agua (componente que supone el 70% del volumen total de la piel). Pero rápidamente se abandonó por sus efectos lesivos debido a la transmisión de calor. Con la actual tecnología son dos los láseres que se utilizan para el rejuvenecimiento facial: láser de CO2 ultrapulse y el láser de Erbio:YAG (itrio-aluminio-granate). Su mecanismo consiste en la vaporización de finas capas cutáneas con un control preciso de la profundidad a la que se llega, siendo ésta una de las grandes ventajas del láser frente al peeling y a la dermoabrasión. Una longitud de onda apropiada, cuya absorción está determinada por el cromóforo del tejido, proporcionando selectividad.
La destrucción selectiva producida por el efecto térmico del láser se apoya en dos importantes elementos, bese de la fototermolisis selectiva (Anderson y Parrish,1983) cuyo objetivo es evitar la destrucción del tejido circundante impidiendo la difusión térmica :
Selección de pacientes para un Rejuvenecimiento de la Piel
Pacientes con tez clara (tipos I y II de la clasificación de Fitzpatrik), aunque aquellos con piel más oscura (tipos III y IV) también pueden ser tratados pero aumenta el riesgo de cambios en la pigmentación. La utilización apropiada de uno u otro láser depende básicamente en el grado de severidad de las lesiones, en este caso de la profundidad de las arrugas. Muy importante es que el paciente tenga una expectaciones acordes con la realidad en cuanto a lo que pueda conllevar la cirugía y el periodo de recuperación. De manera que para aquellas más superficiales la elección está en el láser de erbio:YAG, y para las profundas el láser de CO2, ya que con el primero la técnica es más engorrosa y lenta por el sangrado (la ablación llega a dermis) y la necesidad de múltiples pases para el mismo resultado que con el segundo. El tiempo necesario hasta la total reepitelización puede llegar a ser el doble en el caso del CO2, y la duración del eritema también cambia, de varios meses a sólo unas semanas o menos con el erbio. Asi que en algunos pacientes es preferible usar el láser de erbio para acortar la fase postoperatoria aunque el tratamiento fuese más efectivo con el láser de CO2. La capacidad del paciente para soportar el largo periodo de convalecencia tras el resurfacing también puede influir.
Los mejores resultados, tanto con el láser de CO2 como con el de erbio, se obtienen con las arrugas estáticas, es decir en las áreas perioral, periocular y mejillas. Las líneas dinámicas, como los glabelares, pliegues nasolabiales y las patas de gallo responden mejor a una combinación del
resurfacing con otras técnicas como la toxina botulínica o la cirugía.
Una densidad de energía o fluencia capaz de evaporar el tejido, teniendo en cuenta que el tiempo de irradiación debe ser menor al tiempo de relajación térmica de la piel (tiempo que tarda el tejido diana en perder el 50% de su calor incidente sin propagar calor al tejido vecino).
Tipos de láser utilizados en el rejuvenecimiento Facial
l Láser de CO2 (Dióxido de carbono): El sistema de láser de CO2 se utiliza en diversas aplicaciones. Lo que se consigue mediante su aplicación es la remoción de líneas cutáneas finas y arrugas de la cara, induciendo un efecto rejuvenecedor de la piel facial. Los de última generación permiten su aplicación en las técnicas de resurfacing facial. La alta energía de pulsos breves (de microsegundos) protege los tejidos restantes. De esta manera el láser de CO2 ultrapulse y scanning (1990) con picos de fluencia de 5 J/cm2 (suficientemente alto para vaporizar el tejido cutáneo) en menos de 1 ms permite la eliminación precisa y con seguridad de finas capas cutáneas, de 20 y 30•m en cada pase, dejando una estrecha zona de daño térmico residual, de 25 a 70•m.
l Láser de Erbio (Er): YAG: El láser de Erbio:YAG (mediados de 1996) emite luz infrarroja de una longitud de onda de 2940 nm, mucho más cercano al espectro de absorción del agua, por lo que se absorbe más de 10 veces mejor, mucho más superficialmente y dejando una zona más estrecha de daño tisular residual que el láser de CO2.
Estos dos láseres no sólo se diferencian en la profundidad de ablación a la que llegan sino también por su efecto tisular. Mientras que el láser de erbio produce fundamentalmente un efecto fotomecánico, de manera que la difusión térmica es mucho menor, por lo que la necrosis también será menor. El láser de CO2 posee un efecto fototérmico, dejando zonas relativamente anchas de necrosis coagulativa. En el caso del láser de erbio lo que son ventajas con el láser anterior son desventajas en éste y viceversa: el postoperatorio es más corto y son menos frecuentes las complicaciones, pero hay mayor sangrado intraoperatorio, una menor contracción del colágeno, tanto en el momento de la irradiación (1 o 2%) como en la fase de remodelación, requiere más de un pase del láser lo cual incrementa el riesgo operatorio. De estos hechos se traducen una serie de ventajas y desventajas según el láser que vaya a ser utilizado. Ventajas del láser de CO2 derivadas de la necrosis coagulativa son una magnífica hemostasia, una inmediata contracción visible del colágeno (de hasta un 25% durante la irradiación), que aumentará durante el periodo de remodelación (hasta un año después). Desventajas de este láser son un postoperatorio prolongado y un aumentado riesgo de desarrollar hipopigmentaciones y cicatrices.
l Láseres de luz amarilla: El más conocido de ellos es el “pulse dye”. Su luz amarilla es absorbida por la hemoglobina siendo especialmente útil en el tratamiento de trastornos vasculares cutáneos. Otro tipo de láser de luz amarilla es el de “krypton” l Láseres de luz verde: Los láseres de “luz verde” se utilizan de modo más prioritario en las alteraciones pigmentarias tales como las manchas seniles faciales.
l Láseres de luz roja: El espectro de luz roja producido por el “láser de rubí” es extremadamente corto, con pulsos de alta energía producidos por una técnica denominada “Q switching”. Otro láser d e este grupo es el denominado “Q switched” de alejandrita, fácilmente absorbido por la melanina y efectivo en la remoción de lesiones pigmentadas.
Contraindicaciones del Tratamiento Láser en Rejuvenecimiento Facial:
Absolutas:
n Tratamiento con retinoides orales (isotretionina) en al menos los últimos 6 meses (algunos autores recomiendan un intervalo de 12 a 24 meses entre la retirada del fármaco y la cirugía).
n Infecciones bacterianas o virales activas.
n Presencia de ectropion (en caso de resurfacing infraorbitario).
n Paciente con expectaciones irreales, o incapacidad para cumplir las correctos
cuidados postoperatorios.
l Relativas
n Exposición extrema y habitual a rayos UVA.
n Trastornos inmunológicos y enfermedades del tejido conectivo.
n Blefaroplastia inferior previa.
n Pérdida de anejos cutáneos como consecuencia de radioterapia en la zona, o procedimientos cosméticos previos (ejm. dermoabrasión).
n Tendencia a desarrollar cicatrices hipertróficas o queloides.
l Consideraciones intraoperatorias: Resurfacing con láser de CO2 y con el de erbio tiene la ventaja de ser un procedimiento limpio, eficaz y seguro. La seguridad del tratamiento desaparece a partir del límite final de ablación de la piel que es la dermis papilar o dermis reticular superior.
Láser de CO2
La fluencia utilizada debe ser mayor o igual que el umbral de vaporización (5 J/cm2), ya que con menores densidades de energía en vez de vaporizar el tejido permitiría mayor transmisión de calor al tejido circundante.
Este sistema vaporiza de 20 a 60 •m de tejido en cada pase, y la zona de daño residual térmico se extiende hasta 20-100 •m en profundidad tras varios pases. Aunque éste es un efecto deseable, la retención de calor debe ser cuidadosamente controlada puesto que es responsable también de los efectos adversos derivados de la excesiva necrosis. El calor retenido promueve la contracción del colágeno, claramente visible durante segundo o tercer pase.
Con los sucesivos pases del láser el color cambia, la aparición de un color amarillento supone el final del tratamiento ya que se ha llegado a la dermis reticular superior. Tras el primer pase, con la vaporización de la epidermis, quedan restos de tejido necrosado por coagulación que hay que retirar , ya que este detritus si permanece aumenta el daño térmico y empeora la visualización de la superficie lisa y rosada de la dermis.
En zonas donde la piel es fina, como la región periorbitaria es suficiente uno o dos pases, mientras que en otras zonas se puede aplicar hasta cuatro pases. Un mayor número se ha visto en diversos estudios que no produce mejora en la clínica y aumenta el riesgo de efectos indeseables.
Láser de erbio:YAG
La superficie de vaporización es de 2 a 5 m en cada pase con una zona de daño residual de 20 a 50 m. Las fluencias generalmente usadas son de 5 J/cm2 en región periorbitaria hasta 12-15 J/cm2 en zonas de piel con mayor grosor, y más severo daño. L láser de erbio es particularmente útil en los casos en los que la precisión de una ablación superficial o media es fundamental. Este láser puede ser programado con mayor precisión que el de CO2, además puede utilizarme mayor número de pases ya que el daño térmico es relativamente mínimo.
Al contrario que con el láser de CO2 los cambios de coloración es menos evidentes y el límite del tratamiento lo marca el sangrado, que indica la llegada a la dermis.
Láser de CO2 y erbio:YAG La combinación de ambos láseres ofrece la gran ventaja de obtener las propiedades específicas de cada sistema: en zonas menos dañadas se utiliza el erbio y en aquellas más profundas el de CO2. Además este sistema combinado es ideal para un resufacing facial completo, que ofrece una serie de ventajas sobre los parciales como mayor facilidad para obviar las líneas de demarcación y los cambios de textura, el efecto de la compresión colágena es más pronunciado, y para el paciente se hace más llevadero el eritema y los cambios pigmentarios.
Efectos histológicos
Con el láser de CO2 se produce áreas de fibroplasia con intensa actividad celular y vascular, con compactación de la dermis papilar. Aparte de la contracción colágena durante la irradiación ya mencionada anteriormente existe una neogénesis de colágena tras la fase de inflamación y reepitelización, después de la sexta semana hasta los seis meses. La elastina se organiza por sí sola en una intrincada red, sobre todo en la dermis profunda. Incluso hay una nueva formación simultánea desde los seis meses hasta el año. Con el láser de erbio:YAG, a pesar de la escasa conducción térmica, se ha visto en algunos estudios que después de seis meses de tratamiento también pueden aparecer áreas de fibroplasia. En estos casos la neocolagénesis depende de la forma en que se haya aplicado el láser: uso de fluencias menores al umbral de vaporización y múltiples sucesivos pases, como consecuencia se produce un calentamiento del tejido con efectos similares que con el láser de CO2.
Tratamiento pre y postopertorio del Rejuvenecimiento Facial Láser
Existen grandes divergencias entre los diversos autores en el uso tanto de los tratamientos previos a la intervención y en los cuidados posteriores.
l Tratamiento preoperatorio: El uso de cremas blanqueantes (hidroquinona 4%), de tretinoina o ácido glicólico semanas antes del procedimiento para reducir el riesgo de hiperpigmentaciones, sobre todo en pacientes con piel oscura, no está todavía claramente demostrada su eficacia, aunque la mayoría de los especialistas las prescriben. Se recomienda el inicio de
un agente antiviral 24 horas antes del procedimiento y mantenerlo hasta que la reepitelización sea completa. La profilaxis antivírica es indudablemente esencial, ya que se produce infección por herpes virus simple en un 2 a 7 % de todos los pacientes intervenidos.
El uso de profilaxis antibacteriana también está en contrversia, debido al riesgo de resistencias antibacterianas. Sin embargo la mayoría de los especialistas utilizan agentes contra organismos GRAM positivos antes de la aparición de la infección.
l Cuidados postoperatorios: La piel tras el resurfacing es como la piel quemada y como tal hay que cuidarla. Algunos prefieren la oclusión o el uso de materiales semioclusivos ya que aumentan tasa de reepitelización, reducen el dolor postoperatorio y facilitan el manejo al paciente, pero hay una incidencia mayor de infecciones. Inmediatamente después del resurfacing hasta que se complete la reepitelización la zona debe mantenerse ante todo en un ambiente húmedo, aunque existan diferencias entre los autores entre la elección entre técnicas abiertas o cerradas. Por esta razón otros prefieren no ocluir y usan emolientes como la jalea de petróleo.
Efectos secundarios y complicaciones del Tratamiento de Rejuvenecimiento Facial con Láser:
En general el láser de erbio tiene una incidencia de complicaciones mucho menor y un periodo más
corto de postoperatorio que el láser de CO2.
El eritema ocurre en todos los pacientes sometidos a resurfacing, lo que varía es su duración : tras láser de CO2 de 3 a 6 meses, y con el láser de erbio de 2 a 4 semanas esto se debe a que la duración y la intensidad del eritema se correlacionan con la profundidad de la destrucción tisular y el grado de daño térmico residual. Aparte de las molestias que sufren todos los pacientes en el postoperatorio inmediato con el láser de erbio puede aparecer sangrado en las primeras 24-48 horas.
Complicaciones leves del Tratamiento de rejuvenecimiento láser facial:
n Eritema prolongado
n Formación de quistes de milium (quistes epidérmicos).
n Dermatitis de contacto o alérgica, aunque es más frecuente la causa irritativa que la puramente alérgica. Es relativamente común antes de la reepitelización completa debido a la disminución de la función de barrera de la epidermis.
n Exacerbación del acné
l Complicaciones moderadas:
n Hiperpigmentación: es frecuente y aparece hacia las 4 semanas postratamiento y es transitoria. Puede resolverse espontáneamente pero se acelera con ácido glicólico tópico, ácido retinoico o hidroquinona, siempre acompañados de un protector solar.
n Hipopigmentación: es retardada, apareciendo a los 6 o 12 meses y es permanente, ya que supone la destrucción folicular.
n Infección viral (reactivación del virus herpes simple), bacteriana o fúngica localizada, generalmente durante la primera semana post-intervención. Es necesario un tratamiento agresivo para evitar el desarrollo de cicatrización.
l Complicaciones severas (en menos de 1%):
n Cicatrización hipertrófica: aparece en los primeros meses tras el resurfacing. Las zonas con más tendencia a desarrollar este tipo de complicaciones son la perioral, la del mentón y mandíbula y la región cervical. La agresividad en el uso del láser conlleva un riesgo elevado de estas lesiones.
n Ectropion, esta complicación aparece más en pacientes con antecedente de blefaroplastia inferior o tras un resurfacing periorbitario muy agresivo.
n Infección diseminada
Desarrollo en el futuro del Tratamiento Láser para el rejuvenecimiento Facial:
El desarrollo en el campo de la cirugía del láser permitirá mayor precisión en la destrucción tisular con menor riesgo de daño térmico siguiendo los principios de la fototermolisis selectiva. Avanzando por este camino ha aparecido un nuevo láser: láser de Neodmio:YAG de conmutación de Q con una longitud de onda de 1320 nm, un sistema criogénico y un sensor térmico cutáneo. El sistema enfría la zona diana, seguido del impulso del láser, de esta manera la energía atraviesa la epidermis y actúa directamente en la dermis donde tiene lugar la ablación y la coagulación. Este láser irradia fluencias mayores en periodos de tiempo más cortos que los anteriores. La aplicación clínica de este nuevo resurfacing subepidérmico ya se está viendo, aunque aún son necesarios un mayor número de estudios para demostrarlo. No hay que olvidar que en el tratamiento del rejuvenecimiento facial no sólo podemos limitarnos a una técnica sino que son las características del paciente las que nos guían hacia un método u otro. Así el resurfacing con láser puede combinarse con la blefaroplastia con o sin láser, con el lifting
frontal endoscópico o el lifting facial.
TECNICAS DE INYECCION Y COMPLEMENTARIAS
Múltiples técnicas de inyección de diversos materiales se han descrito en función de las diversas regiones anatómicas faciales. Las más relevantes comprenden:
Toxina botulínica, Uso del Vistabel:
La Agencia Española del Medicamento (http://www.msc.es/agemed ), organismo dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo, emitió en Marzo de 2002 una nota informativa a las Consejerías de Salud de las Comunidades Autónomas en la que informaba y recordaba que el uso de la toxina botulínica con fines estéticos no estaba autorizado. La citada información fue consecuencia de que la Agencia había tenido conocimiento de que en ciertos establecimientos, tales como clínicas estéticas y consultas privadas, se estaba haciendo un uso inadecuado de la referida toxina, al administrarla como tratamiento estético.
Las especialidades farmacéuticas autorizadas en España que incluyen en su composición la toxina botulínica son Botox y Dysport (toxina botulínica tipo A) y NeuroBloc (toxina botulínica tipo B), autorizadas para el tratamiento de ciertas alteraciones espásticas musculares severas.
l Uso hospitalario: En su comunicado, la Agencia del Medicamento consideraba necesario recordar a los profesionales sanitarios y a los pacientes que el medicamento era una
neurotoxina muy potente y que, aparte de que su único uso autorizado en el momento de elaboración de este Manual, sea para el tratamiento de ciertas alteraciones espásticas
musculares severas, de acuerdo con las condiciones de autorización, el producto está clasificado como de uso hospitalario, lo que significa que sólo puede ser dispensado y administrado para su uso en un centro sanitario, en las indicaciones autorizadas y bajo la supervisión de un médico especialista adscrito a dicho centro y con experiencia en el tratamiento de dichas patologías.
l Seguridad: En consecuencia, la comunicación reiteraba que el uso de la toxina botulínica con fines estéticos no estaba autorizado y la seguridad de su empleo en tales condiciones no había sido evaluada por la Agencia Española del Medicamento. Asimismo, la nota informativa de la Agencia Española del Medicamento recordaba que el tratamiento con la toxina puede asociarse a la aparición de reacciones adversas graves y hacía hincapié en que toda sospecha de reacción adversa debe ser comunicada al Centro Autonómico correspondiente del Sistema Español de Farmacovigilancia.
En USA, la FDA, tal y como consta en la Página web de Botox Cosmetic (http://www.botoxcosmetic.net ), éste producto sí ha sido aprobado para fines estéticos. No obstante, desde un punto de vista didáctico, y en función de la Bibliografía Médica disponible, existen una serie de conceptos y experiencias que merecen ser revisados. La toxina botulínica tipo A, ya sea Botox (Allergan) o Dysport (Pisen Ltd), es una proteína purificada producida por Clostridium botulinum. Considerando que muchas de las arrugas faciales se producen por la acción constante de los músculos subyacentes a la piel (especialmente la acción del corrugador).
Igualmente los músculos alrededor de los ojos producen las denominadas “patas de gallo” en las partes laterales de los ojos. El efecto de la toxina botulínica es relajar el músculo subyacente con lo que las arrugas y líneas motivadas por la contracción muscular se hacen menos evidentes, especialmente durante las actividades diurnas. La técnica de aplicación se realiza mediante inyección directa en el músculo. Los efectos beneficiosos tienen una duración que oscila entre 3 y 6 meses según los autores, aunque algunos pacientes han presentado efectos superiores a un año. De todos modos, los efectos estéticos positivos son transitorios, siendo menor la duración si la aplicación es transcutánea.
Las indicaciones “estéticas” reconocidas en la Literatura médica (Alan Matarasso, M.D., Anand K. Deva, B.Sc.(Med.), M.B.B.S., M.S., F.R.A.C.S., and the American Society of Plastic Surgeons DATA Comité, en PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY, March 2002) son arrugas en el complejo glabelar, producidas por el músculo orbicular de los ojos, frontal, platisma y otros músculos faciales como el orbicular oris, mentales y depresor angulis oris. Los efectos colaterales descritos para la aplicación de toxina botulínica son:
l Sensación de quemazón en la zona de inyección
l En < 1%: ptosis palpebral
Adicionalmente no se debe utilizar en mujeres embarazadas y/o lactantes, consumidoras de aminoglicósidos, penicilamina, anticoagulantes/antiagregantes y en pacientes con antecedentes de miastenia gravis o de hipersensibilidad a ingredientes del fármaco (albúmina).
Otros materiales de inyección para tratamientos de Rejuvenecimiento:
Rohrich y colaboradores realizaron diversas revisiones de las técnicas empleadas en el incremento del volumen (especialmente en la región labial) como técnica anti-envejecimiento mediante la inyección de:
l Materiales ALOGÉNICOS:
n silicona inyectable.- no disponible en la actualidad para su uso clínico
n dermis humana (ALLODERM).- dermis acelular alogénica disponible tanto en láminas como inyectable. El uso en láminas:
n incrementa el pliegue nasolabial profundo
n útil en al atrofia de la grasa orbitaria
n Existe una reabsorción parcial pero la persistencia global, según indican los autores con más experiencias al respecto, es buena
n Dermalogen™ (Collagenesis Corporation. Beverly. Mass).- se trata de colágeno derivado de donantes humanos. Utilizado en el relleno de líneas profundas y arrugas de labio, comisura oral y cejas. Es especialmente eficaz en el labio superior. Los resultados son inmediatos, aunque rara vez se aprecian los efectos más allá de 4-6 meses. Presenta una clara ventaja sobre el colágeno bovino tradicionalmente utilizado: menor reactividad
n Otros materiales: mallas de “tantalio”, Gore-Tex, Materiales de sutura, ácido hialurónico.
l Tejidos AUTOLOGOS:
n Inyección de grasa autóloga.- inicialmente produce buenos resultados aunque con posterioridad se verifican fenómenos de reabsorción. Otras complicaciones son:
edema y discomfort tras la inyección de grasa
n Inyección de colágeno dérmico autólogo inyectable.- disponible mediante el procesamiento de la piel del paciente (Autologen™. Collagenesis Corporation. Beverly. Mass). En la actualidad los resultados disponibles son aún limitados. Los principales inconvenientes: la escasa cantidad disponible y el elevado precio.
n Otros tejidos autólogos empleados.- cápsula mamaria, injertos dérmicos y dermograsos.n Poco prácticos para un uso estandarizado.
En Estetimed, Centro Estético en Madrid y Murcia le ofrecemos completos servicios de Rejuvenecimiento en cirugía Estética facial.
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